Rehabilitación en lesiones del ligamento cruzado posterior
La investigación y la mejor comprensión de la anatomía y biomecánica del Ligamento Cruzado Posterior (LCP) evolución natural de la rodilla con esta lesión hacia la aparición de cambios degenerativos, hace que en los últimos años más autores se adhieran al manejo quirúrgico, tanto en lesiones aisladas del LCP que se hacen sintomáticas, como en lesiones en las cuales se combinan con las de las esquinas postero externa, postero interna y del ligamento cruzado anterior.
Hoy en día se prefiere el tratamiento conservador de las lesiones aisladas del LCP. El doctor Michael J. Strobel 2 en el 2004 atendió 219 casos de lesión del LCP de los cuales 136 pacientes (62 %) tuvieron tratamiento conservador y en 83 pacientes (38%) fue quirúrgico.
Estos últimos tuvieron:
• Lesiones aisladas 32 pacientes (39%)
• Lesiones combinadas 51 pacientes (61%)
• Esquina postero externa 34 pacientes (41%)
• Cruzado anterior 7 pacientes (8%)
• Esquina postero externa 10 pacientes (12%) y cruzado anterior
Cada día los fisioterapeutas reciben en sus consultorios más pacientes con este diagnóstico, razón por la cual deben tener el suficiente conocimiento de las alternativas del tratamiento, para que la rehabilitación sea dirigida y adelantada de una forma segura, respetando los procesos de cicatrización sin arriesgar la integridad de los tejidos comprometidos.
La comprensión del funcionamiento del LCP está retrasada una década respecto al LCA. Teniendo en cuenta que la mayoría de los fisioterapeutas y médicos están familiarizados con la rehabilitación en reconstrucción del LCA, consideramos útil establecer un cuadro comparativo entre la biomecánica y anatomía de los dos ligamentos.
LCA LCP
Aporta un 85% +- 2% de la Fuerza restrictiva anterior.
Banda antero interna mayor
Se tensa con la rodilla en extensión completa.
Banda postero externa más pequeña.
El fortalecimiento de cuadriceps con cadena cinética abierta se Inicia a los tres meses.
Pacientes con fuerza de isquiotibiales Iguales o superiores a la del cuadriceps presentaron unos niveles más altos de actividad.
Aporta un 94% +- 2.2% de la fuerza restrictivaposterior.
Banda antero externa mayor se tensa con laflexión de rodilla.
Banda postero interna más pequeña.
El fortalecimiento de isquiotibiales concadena cinética abierta se inicia a los tres meses.
Pacientes con fuerza decuadriceps superior al100% del lado no comprometido presentaron unos niveles más altos de actividad.
Como vemos, al contrario de lo que sucede con el LCA, lafunción del LCP está poco apoyada por estabilizadores secun
Esto significa que el material utilizado para sustituir el LCP está sometido a una mayor carga en la fase postoperatoria, aunque tan sólo sea por el peso propio de la pierna.
Esta observación nos hace concluir que el enfoque dado a la rehabilitación post reconstrucción del LCP debe ser más conservador que el usado después de la reconstrucción del LCA.
Para prevenir el deslizamiento tibial posterior y la consiguiente laxitud residual, debemos tener en cuenta:
1. Usar un inmovilizado de rodilla con soporte posterior anivel de la pantorrilla para evitar la traslación posterior de latibia por la fuerza de la gravedad. Se usa día y noche durante seis semanas, luego se emplea un inmovilizador funcional durante el día y se continua con el primero en las noches.
2. Evitar la acción de la gravedad realizando los ejerciciosinicialmente en decúbito prono ( 8 a 12 semanas )
3. Evitar la contracción de los Isquiotibiales, retardando la flexión activa de la rodilla durante las primeras 12 semanas.
4. Progresar lentamente en la flexión de rodilla.
a. 0-20 grados primeras dos semanas
b. 0-40 grados a las cuatro semanas
c. 0-60 grados a las seis semanas
5. Movilizar la patela y las cicatrices.
6. Ejercicios de resistencia muscular localizada del cuadriceps desde el primer día de la lesión y en el post quirúrgico inmediato.
7. No emplear maquina de movimiento pasivo continuo
Si tenemos claro que los dos grandes enemigos en la rehabilitación post-reconstrucción del LCP son la gravedad y los Isquiotibiales, podemos adelantar un programa seguro, disminuyendo las posibilidades de aplicar una tensión negativa en las estructuras reparada con la posible laxitud comosecuela.
A medida que aumenta la flexión, la rodilla normal sufre un desplazamiento posterior del punto de contacto (deslizamiento del fémur sobre la tibia con rotación interna de la tibia). Eldeslizamiento posterior se debe fundamentalmente a la acción del LCP que empuja la tibia hacia delante mejorando el brazo de palanca del cuadriceps en flexión y que evita el pinzamiento de las estructuras posteriores, con lo cual se aumenta el arco de flexión. El mayor brazo de palanca del cuadriceps resulta ventajoso cuando se bajan cuestas o escaleras, lo que explicala aparición de síntomas en estas actividades cuando hay insuficiencia del ligamento cruzado posterior.
Es por esta razón que el fortalecimiento del cuadriceps es la base de la rehabilitación en reconstrucción del LCP, ya que estabiliza la tibia dinámicamente y contrarresta la tracción posterior de los Hamstrings.
La congruencia articular de los cóndilos con los meniscos y el platillo, impide el desplazamiento posterior de la tibia en caso de insuficiencia del cruzado posterior, este hecho cinemático también implica la precaución de realizar los ejercicios de fortalecimiento de cuadriceps en los últimos grados de extensión, ya que a medida que se incrementa el ángulo de flexión también se incrementa la tensión estabilizadora del LCP.
El cuadriceps puede entrenarse en cadena cinética cerrada o en cadena cinética abierta. Recomendamos iniciar con ejercicios de cadena cinética cerrada más seguros y funcionales, ya que la contracción muscular ayuda a estabilizar la articulación de la rodilla y a disminuir las fuerzas de cizallamiento.6 Se realizan con apoyo parcial en decúbito prono, sin superar los 40° de flexión de rodilla (Mini-Squat), para proteger tanto la reconstrucción como la articulación patelo femoral.
Durante la ejecución de este ejercicio (Figura 3) se puede realizar simultáneamente plantiflexión del tobillo para fortalecer los gastrocnemios que estabilizan dinámicamente el LCP, como lo soportan los hallazgos de Inoue y colaboradores (1988), quienes demostraron una activación precoz del gastrocnemio antes de la generación del torque de flexión en la rodilla con deficiencia del LCP comparado con rodillas normales.
La extensión total de la rodilla debe obtenerse entre la tercera y la sexta semanas post operatorias. Para lograr este objetivo se pueden iniciar los ejercicios de estiramiento de Hamstrings y gastrosoleo desde el primer día postoperatorio.
Además, se puede estirar la cápsula posterior asegurándose de evitar el estrés de deslizamiento posterior: En decúbito supino, se aplica presión descendente en el fémur distal en tanto la tibia descansa sobre apoyo un posterior para mantenerla hacia delante.
Recordemos que los ejercicios de flexión de rodilla son estrictamente pasivos durante las primeras 12 semanas para evitar la actividad de los Hamstrings.
Se permite el apoyo de peso, solamente el contacto delos artejos con el suelo en las dos primeras semanas postoperatorias.
Se permite apoyar 25% del peso corporal en las semanastres o cuatro; siempre con los inmovilizados de rodilla. Usualmente se abandonan muletas a las ocho semanas.
Si se reparó también la equina posteroexterna el apoyo debe iniciarse después de la sexta u octava semana.
Cuando se autorice y el paciente esté capacitado para realizarapoyo total, se inician ejercicios de cadena cinética cerrada con estiramientos terminales de la rodilla utilizando bandas elásticas. La aplicación de resistencia en la cara posterior del muslo produce un desplazamiento posterior que elimina el traslado de la tibia hacia atrás.
El uso de bandas elásticas produce una contracción excéntrica del cuadriceps el primeros grados de flexión de la rodilla. Este ejercicio debe ser llevado a cabo en una amplitud de movimiento de 0 a 40°.
La elevación de la pierna recta en aducción se inicia a las tres o cuatro semanas y la elevación en abducción a las siete u ocho semanas. Estos periodos pueden ser más prolongados si ha habido reparación de la esquina postero externa cuyoperiodo de cicatrización es mas prolongado.
La forma más segura para fortalecer los grupos abductores y aductores de cadera es aplicar la resistencia proximal (en el fémur), sin generar estrés en varo o valgo de la rodilla y puede realizarse en decúbito supino o en decúbito prono.
El programa de carrera es iniciado después del sexto mes postoperatorio. Se debe evitar ponerse en cuclillas, bajar colinas o rampas, así como movimientos súbitos de desaceleración por lo menos durante los primeros 6 meses.
El retorno a las actividades deportivas puede darse a los9 meses en lesiones aisladas y a los 12 meses en lesionescombinadas, según las condiciones de fuerza muscular, propiocepción,estabilidad funcional y clínica.
Se recomienda en todos los pacientes con superficies de cartílago articular anormal el retorno a actividades deportivas recreativas ligeras, evitando actividades de alto impacto.
Discusión
Consideramos que el protocolo de rehabilitación en reconstrucción del LCP debe ser conservador, el ligamento cruzado posterior no debe ser sometido a esfuerzos mayores hasta que se cumpla el proceso de cicatrización o incorporación, evitando la contracción activa de los isquiosurales, y el desplazamiento posterior de la tibia por la fuerza de la gravedad.
Se debe progresar lentamente en la flexión de rodilla; pero sin descuidar la movilización de la patela y las cicatrices y realizando ejercicios de resistencia muscular localizada del cuadriceps en la forma indicada desde las etapas tempranas para disminuir la atrofia muscular.
Bibliografía
1. Amis A A. Anatomy and biomechanics of the PCL. Sports Med & Arthroscop Rev 7: 225-34, 1999.
2. Strobel, Michael J. Memories ISAKOS CONGRESS, 5th bienal, April 3-7, 2005, Hollywood, Florida, USA Pag 544-556.
3. LA RODILLA Lesiones del Ligamento y el MecanismoExtensor. Diagnóstico y tratamiento. W. Norman Scott. 1992.
4. Cirugía Ortopédica Rodilla. Bauer – Kerschbaumer – Poisel– MARBAN 2. 1999.
5. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Volumen 1, Número 1 Enero/Febrero 2002 pp 3 (4).
6. Prentice, William E. Técnicas de Rehabilitación e la Medicina Deportiva. Editorial Paidotribo. (6).
7. S. Brent Brotzman, M.D, Kevin E. Wilk, P.T Clinical Orthopaedic Rehabilitation. Second Edition. 2003. pp 297 (5).
